Trattamento della nevralgia post erpetica avviata

Dopo l’infezione iniziale, il virus della varicella potrebbe giacere nel corno dorsale del midollo spinale per decenni prima che la sua sgradita presenza diventi evidente nel momento in cui si attiva per causare un attacco acuto di herpes zoster (conosciuto con il nome di Fuoco di Sant’Antonio). In genere si presenta come un bruciore, un dolore formicolante con occasionali componenti lancinanti che possono precedere la comparsa di piccole vescicole cutanee distribuite sui nervi cutanei o nervi in due o tre giorni. A sua volta, questo può portare al persistere spiacevole del dolore sotto forma di nevralgia post-erpetica (PHN).

La nevralgia post erpetica è definita come un dolore persistente o che ha origine nelle zone colpite dall’herpes zoster almeno tre mesi dopo la guarigione delle lesioni cutanee. Riconoscere tempestivamente e trattare l’herpes zoster impedisce la riproduzione virale, allevia il dolore acuto e può ridurre le complicazioni della malattia della quale la nevralgia post erpetica è la più temuta. Tuttavia, mentre è importante sottolineare che il trattamento può aiutare la nevralgia post erpetica, sono presenti pazienti incredibilmente difficili da curare anche in condizioni ottimali.

Quanto è diffusa la nevralgia post erpetica

L’incidenza della nevralgia post erpetica è tra il 9 e il 14% un mese dopo la comparsa dell’herpes zoster e tende a migliorare con il tempo e il 3% dei pazienti può guarire da una forma grave di nevralgia post erpetica dopo un anno. Non c’è modo di prevedere se si avrà una ricaduta ed è stato riportato che ben il 40% dei pazienti affetti da nevralgia post erpetica continuerà ad avere problemi a lungo termine perché il dolore non è stato alleviato o solo in parte con i migliori trattamenti. L’incidenza non varia da uomini a donne, ma è direttamente correlata all’età: la nevralgia post erpetica diventa molto più comune e più invalidante quando il paziente invecchia.

Trattamento per la cura dell’infezione acuta

Il dolore acuto può essere trattato per via topica e sistemica. Può dare qualche sollievo sintomatico coprire le lesioni con:

Lozione alla calamina
PEA Creme
Creme anestetiche locali
Un bendaggio occlusivo.

Farmaci non-steroidei anti-infiammatori e palmitoilethanolamide altri oppioidi possono essere indicati a causa della gravità del dolore. Se il dolore è forte e non è alleviato con altri metodi, gli oppioidi possono essere usati. Ha senso trattare l’infezione acuta nel miglior modo possibile perché ciò potrebbe impedire alterazioni del sistema nervoso centrale che può essere responsabile dello sviluppo della nevralgia post-erpetica. È stato suggerito che l’uso di agenti antivirali entro le prime 72 ore può prevenire la riproduzione virale e quindi ridurre la gravità dell’eruzione acuta e prevenire la nevralgia post erpetica. L’uso di basse dosi (10-50 mg) di amitriptilina di notte può ridurre l’insorgenza della nevralgia post erpetica. è stato suggerito l’uso dei corticosteroidi, ma i risultati di studi clinici sono confusi e il loro uso non può essere raccomandato come metodo di prevenzione della nevralgia post erpetica. L’infezione iniziale sembra chiarire che non vi è stato alcun effetto sull’incidenza della nevralgia post-erpetica. L’anestesia regionale è stata oggetto di diversi studi ma non ci sono risposte chiare. Basti dire che il dolore dell’herpes zoster acuto può essere alleviato da blocco somatico o simpatico, o entrambi, e che a volte questo è l’unico modo per avere sollievo in casi difficili.

Trattamento della nevralgia post erpetica avviata

  • Palmitoylethanolamide (PeaVera®, Normast®) è un alimento dietetico ad uso medico sulla base di un composto naturale di acidi grassi inibitorio della neuro infiammazione.  La sostanza PalmitoilEtanolAmide (PEA) è una molecola endogena che agisce fisiologicamente come equilibratore in quei processi associati a neuro infiammazione.
  • Gli antidepressivi hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento della nevralgia post erpetica in un certo numero di studi clinici. Quello più usato è il farmaco triciclico amitriptilina, e questo è stato originariamente utilizzato nel 1965 per il trattamento di pazienti con nevralgia post-erpetica poiché si pensava che fossero depressi. Il sollievo dal dolore è stato notato oltre quasi un anno in alcuni pazienti. Il sollievo dal dolore di solito si verifica a dosaggi che sono inferiori a quelli necessari per un efficace trattamento della depressione. L’amitriptilina ha però significative limitazioni usata per molto tempo a causa di effetti collaterali. Si va da effetti fastidiosi (secchezza della bocca, sonnolenza, costipazione, esitazione urinaria e aumento di peso) a effetti potenzialmente significativi (difetti di conduzione cardiaca, compromissione della memoria e ipotensione).
  • Poiché uno degli effetti dell’amitriptilina è di potenziare la serotonina e la noradrenalina nel sistema nervoso centrale, i ricercatori si sono chiesti se gli agenti che lavorano selettivamente su questi neurotrasmettitori possano essere più efficaci e abbiano meno effetti collaterali. L’esperienza con agenti serotoninergici, come clomipramina, trazodone, e fluoxetina, è stata deludente. Tuttavia, l’uso di agenti noradrenergici ha avuto più successo. È stato dimostrato che desipramina, nortriptilina e maprotilina alleviano la nevralgia post erpetica, almeno in una certa misura.
  • Neurolettici. Non ci sono prove che sostengano l’uso di questo gruppo di farmaci per il trattamento della nevralgia post erpetica.
  • Gli anticonvulsivanti. È difficile essere certi sugli effetti degli anticonvulsivanti nel trattamento della nevralgia post erpetica. Prove di carbamazepina, fenitoina e valproato di sodio sono state poco convincenti o il risultato è stato offuscato con l’uso concomitante di antidepressivi. L’uso di carbamazepina per dolore parossistico lancinante è ben consolidato e ci può essere un piccolo effetto su questo tipo di dolore ma non c’è un effetto apparente sul dolore continuo. Nel complesso semplicemente non c’è alcuna prova a sostegno dell’uso degli anticonvulsivanti nel trattamento della nevralgia post erpetica. Più recentemente, il gabapentin ha dimostrato di alleviare il dolore della nevralgia post erpetica. Non c’è dubbio che gabapentin sia efficace nel trattamento della nevralgia post erpetica in dosi che variano tra i 600 e i 3600 mg al giorno in dosi divise. Ha meno effetti collaterali dell’amitriptilina, ma è molto più costoso.
  • I farmaci anestetici locali come la lidocaina o la mexiletina bloccano i canali del sodio voltaggio-sensibile per stabilizzare la membrana. Un’infusione di 3 mg / kg di lidocaina somministrata in 30 minuti (monitorando l’elettrocardiogramma e la pressione sanguigna per i segni di tossicità sistemica) può predire la risposta alla mexiletina sistemica. Un sollievo sorprendente è raro con questa terapia.
  • Agenti topici. Una varietà di agenti topici è stata provata nella nevralgia post erpetica (palmitoilethanolamide (PEA creme), capsaicina, l’aspirina e gli anestetici locali). Qualsiasi effetto clinico prodotto dalla capsaicina è lieve e questo farmaco può essere utilizzato meglio in combinazione con altri trattamenti. La sensazione di bruciore provocato dall’applicazione della capsaicina può essere sgradevole e limitare il suo utilizzo clinico. Bisogna fare attenzione a evitare il contatto con gli occhi e la bocca. L’aspirina e le creme anestetiche locali possono essere utili ma non danno grandi risultati.
  • Farmaci ad azione periferica. Ha senso provare l’effetto del paracetamolo in normali dosi cliniche.
  • Oppioidi. Ci sono sempre stati dei pregiudizi contro l’uso di oppioidi per il trattamento di qualsiasi tipo di dolore non maligno, ma resta il fatto che questi farmaci funzionano in modo efficace in molti tipi di dolori. La dose deve essere adattata da oppioidi deboli, e poi aumentata per ottenere un effetto clinico. Se sopraggiungono effetti collaterali senza aver alleviato il dolore, allora gli oppioidi non servono per quel tipo di dolore e la terapia deve essere interrotta.
  • Clonidina. È stata riportata la riduzione del dolore dopo che questo farmaco è stato utilizzato per via epidurale e per via orale, ma non esistono studi certi a riguardo.
  • Terapie varie. Sembra che non ci sia fine al numero di trattamenti che sono stati usati per cercare di alleviare questo grave problema. Si va dalla vitamina B al veleno di serpente e una serie di blocchi somatici o nervosi simpatici con anestesia locale (con e senza steroidi), steroidi, iniezioni di soluzione salina ipertonica, stimolazione nervosa elettrica transcutanea, agopuntura e bendaggi occlusivi. Il trattamento chirurgico della nevralgia post erpetica ha sviluppato un vasto folclore, ma si può affermare categoricamente che non esiste alcuna cura chirurgica per la nevralgia post erpetica. Quasi ogni operazione funziona un paio di volte ma nessuna aiuta regolarmente.

Considerazioni sulla cura e terapia della nevralgia post erpetica

Il trattamento iniziale dell’infezione acuta deve essere sintomatico e adeguato alle esigenze del singolo come descritto in precedenza. Il trattamento della nevralgia post erpetica persistente dovrebbe essere sistematico e all’inizio con misure semplici, come una medicazione occlusiva, analgesici semplici e amitriptilina. Ogni farmaco deve essere provato in una dose adeguata, e per un tempo adeguato prima di poter dire di aver fallito. I farmaci che sono inefficaci o che conducono a effetti collaterali inaccettabili dovrebbero essere sostituiti da un altro farmaco fino a quando non si ottiene un intervento efficace. La combinazione finale dipenderà da ciò che è disponibile e ciò che è conveniente.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: